إن تحقیق رسالة المستشفي یتطلب التعاون والعمل الجماعي ویتحقق ذلك خلال القیام بمشاركة المعلومات واشراك العاملین في صنع القرار، وتعد لجان الجودة بالمستشفى من أهم أدوات صنع القرار حيث یشارك كل من قیادات المستشفي، والفریق الطبي، وطاقم التمریض، وغیرھم من العاملین في هذة اللجان، و يجب أن تتوفر بالمستشفي علي الأقل اللجان التالیة و ذلك طبقا لمعايير الھیئة العامة للاعتماد والرقابة الصحیة:

أ. لجنة سلامة البیئة.

ب. لجنة مكافحة العدوي.

ج. لجنة الدواء والعلاج.

د. لجنة الجودة وسلامة المرضي.

ه. لجنة المراضة والوفیات.

وتقدم الإدارة المركزية لضمان الجودة و الإعتماد بمستشفيات جامعة المنصورة فيما يلي عرضا لبعض أنواع لجان الجودة في المستشفيات و التي يمكن تكوينها و الإستفادة منها بحسب إحتياجات المستشفى مع بعض المقترحات لتشكيلها و مجالات عملها:

1. اللجنة الطبية التنفيذية  Medical Executive Committee
2. لجنة ضمان الجودة والاعتماد  Accreditation & Quality Assurance Committee
3. لجنة مكافحة العدوى   Infection Control Committee
4. لجنة السجلات الطبية Medical Records Committee 
5. لجنة مراقبة استخدام الدواء و العلاج  Pharmacy and Therapeutics Committee (Drug Usage Committee)
6. لجنة دراسة الحالات الجراحية  Surgical Case Review Committee
7. لجنة هيئة التمريض  Nursing Committee
8. لجنة سلامة البيئة  (السلامة و إدارة المخاطر)  Safety & Risk Management Committee
9. لجنة المراضة والوفيات  Mortality and Morbidity Review committee
10. لجنة التدريب و التعليم المستمر  Training and Education Committee
11. لجنة الترقيات و الصلاحيات Medical Staff Evaluation , Credential and Privilege Committee   
12. لجنة غرف العمليات  Operation Rooms Committee
13. لجنة استخدام الدم ومشتقاته Blood Bank Committee
14. لجنة إدارة و إستخدام الموارد   Utilization Management Committee

ملاحظة: للمستشفى الحرية في إضافة و تشكيل اللجان و تسميتها على حسب إحتياجاتها و الموارد المتاحة، على أن تقوم بالمهام المطلوبة منها بكفاءة طبقا لمعايير الهيئة العامة للإعتماد و الرقابة الصحية.  

 Executive Medical committee

مهمة اللجنة الطبية التنفيذية هي دراسة العمل الطبي في المستشفى وتحليله، لوضع سياسة التشغيل التي تساعد المدير في اتخاذ القرارات المناسبة ووضع خطط العمل على المدى القصير والطويل، وتطوير أداء المستشفى.

الهدف:

تطوير مستوى الخدمات التشخيصية والعلاجية في المستشفى وضمان جودة الرعاية الطبية وكفاءتها.

تشكيل اللجنة:

• مدير المستشفى (أو مدير الخدمات الطبية) رئيساً
• المدير الإداري (و مديري الإدارات) أعضاء
• مدير إدارة الجودة عضوا
• رؤساء أقسام المستشفى حسب الاختصاص أعضاء
• طبيب مقيم عضواً
• سكرتير طبي سكرتيرا للجنة

مهام اللجنة:

مراجعة سياسات التشغيل وأنظمة العمل وإجراءاته وتقييمها في الأقسام التشخيصية والعلاجية.
تطوير فعالية الخدمات الطبية المقدمة بناء على توصيات الأقسام العلاجية المختلفة ومقترحاتها.
دراسة مشاريع البحوث الطبية وإعداد التوصيات بشأنها.
التقييم الدوري للنشاطات العلمية والعملية للأقسام الطبية والطبية المساعدة.
دراسة المشاكل المتعلقة بالخدمات الطبية واقتراح الحلول والتوصيات.
إعداد خطة الطوارئ الطبية في المستشفى ومتابعة تطبيقها وتطويرها.
تقييم مدى توفير الإمكانيات المادية اللازمة كما ونوعاً لتقديم الخدمات الطبية بكفاءة وفعالية.
تقييم مدى توفر الموارد البشرية المؤهلة لجميع الأقسام الطبية والطبية المساعدة.

طريقة عمل اللجنة:

تجتمع اللجنة شهريا بصفة دورية، كما تجتمع بصفة طارئة بناء على دعوة من رئيس اللجنة.
تقوم اللجنة بإعداد لائحة الإجراءات التي تنظم أعمالها وتشمل أسلوب تنظيم جداول العمل وعقد الجلسات وإعداد المحاضر واعتمادها ومتابعة تنفيذها وجميع أعمال السكرتارية الخاصة باللجنة.
تستعين اللجنة بمن تراه من المختصين للاشتراك في مناقشة المواضيع المدرجة على جدول أعماله 

 Accreditation & Quality Assurance Committee
يتعاظم دور هذه اللجنة وتزداد أهميتها في كثير من المؤسسات الصحية في العالم، وتضم في عضويتها معظم رؤساء اللجان في المستشفى، وهدفها الأساسي هو وضع آليات تحسين الأداء والإشراف على تطبيقها، وضبط ومراقبة الأنشطة التي تؤثر على مستوى رعاية المريض، والمشاركة في وضع الخطط الإستراتيجية وإيجاد الحلول للمشاكل، وبالتالي فهذه اللجنة هي المسؤولة عن متابعة تطبيق نظام إدارة الجودة الشاملة في المستشفى وعن تطوير الخدمات الصحية المقدمة.

الهدف:

التحسين المستمر لأداء جميع أقسام المستشفى و متابعة مهام الحصول على الإعتماد المحلي أو الدولي

تشكيل اللجنة:

1.مدير المستشفى رئيساً
2.رئيس اللجنة الطبية التنفيذية عضواً
3.رئيس لجنة مكافحة العدوى عضواً
4.مدير مركز المعلومات عضواً
5.رئيسة التمريض عضواً
6.رئيس لجنة الصيدلية والأدوية العلاجية عضواً
7.رئيس لجنة السلامة وإدارة المخاطر عضواً
8.رئيس لجنة مراجعة المراضة والوفيات عضواً
9.رئيس لجنة التدريب و التعليم عضواً
10.رئيس لجنة الإمداد عضواً
11.مدير إدارة/ رئيس قسم الجودة عضواً
12. سكرتير منسق لأعمال اللجنة.

مهام اللجنة:

1.توفير أو وضع سياسات التشغيل واللوائح التنظيمية والإجرائية وأدلة العمل في جميع أقسام المستشفى.
2.توفير معايير المستشفيات المعتمدة من قبل الهيئة العامة للإعتماد و الرقابة الصحية.
3.إعداد خطة عمل ضمان الجودة ومتابعة تطبيقها والعمل على تطويرها والإشراف على مشاريع تحسين الأداء، وتطوير خطة إدارة الجودة الشاملة في المستشفى تبعا لتعليمات وأنظمة الهيئة العامة للإعتماد و الرقابة الصحية.
4.تعريف العاملين ببرامج ضمان الجودة النوعية.
5.مراجعة طرق تقييم الأداء في المستشفى وتحديد مدى تطابقه مع المعايير الموضوعة وتصميم نظام للمراجعة والتقييم لمعرفة مدى كفاءة نظام إدارة الجودة في المستشفى.
6.وضع دليل إجراءات يؤدي للتعرف على المشاكل الخاصة بتقديم الرعاية الصحية وكذلك الأداء السريري في المستشفى والتعامل مع المشاكل حسب الأولويات والحلول المقترحة.
7.وضع الحلول للمشاكل والمواضيع التي تحال إلى اللجنة من الإدارات والأقسام المختلفة في المستشفى.
8.متابعة تطبيق وتنفيذ الحلول المتخذة حيال المواضيع المحالة إلى اللجنة.
9.مراجعة وتقييم خلاصة المؤشرات الإحصائية ومعدلات الاستخدام لضمان كفاءة التشغيل.
10.العمل على تهيئة المستشفى للحصول على إحدى شهادات الاعتماد من خلال البدء بالتقييم الذاتي باستخدام معايير وأدلة عمل وإجراءات العمل الموضوعة من قبل الهيئة العامة للإعتماد و الرقابة الصحية للمستشفيات.

طريقة عمل اللجنة:

1.تجتمع اللجنة شهريا بصفة دورية، كما تجتمع بصفة طارئة بناء على دعوة من رئيس اللجنة.
2.تقوم اللجنة بإعداد لائحة الإجراءات التي تنظم أعمالها وتشمل أسلوب تنظيم جداول العمل وعقد الجلسات وإعداد المحاضر واعتمادها ومتابعة تنفيذها وجميع أعمال السكرتارية الخاصة باللجنة.
3.تستعين اللجنة بمن تراه من المختصين للاشتراك في مناقشة أي موضوع مدرجاً على جدول أعمالها 

Infection Control Committee
إن لجنة مكافحة العدوى لجنة متعددة الوظائف وتقوم بالإشراف على برنامج المستشفى لاكتشاف العدوى ومكافحتها، ووضع البرامج والآليات للتقليل من معدلات العدوى داخل المستشفى وفقاً لمتطلبات ومعايير الهيئة العامة للإعتماد و الرقابة الصحية لاعتماد نظم المستشفيات.
الهدف:
تلافي حدوث العدوى في المستشفى واكتشافها ومكافحتها.

تشكيل اللجنة:
1.أخصائي ميكروبيولوجي  أو رئيس قسم المختبر رئيساً
2.رئيس قسم العناية والتخدير عضواً
3.رئيس قسم حديثي الولادة عضواً
4.مديرة التمريض عضواً
5.استشاري أمراض معدية عضواً
6.مراقب صحي عضواً
7.ممرض أو ممرضة (مكافحة العدوى) عضواً ومنسقاً لأعمال اللجنة
8.سكرتير طبي سكرتيرا للجنة  إن أمكن

مهام اللجنة:

1.العمل على سياسات واجراءات العمل المعتمدة والمتعلقة بضبط العدوى ومكافحتها في المستشفى.
2.إعداد خطة عمل ومتابعتها وتطويرها لتلافي حدوث العدوى في المستشفى واكتشافها ومكافحتها.
3.تعريف وتدريب العاملين على برنامج مكافحة العدوى في المستشفى.
4.تقييم أنظمة وأساليب العمل ذات العلاقة بمكافحة العدوى.
5.وضع آلية تساعد على سرعة اكتشاف مصادر العدوى في المستشفى.
6.متابعة الحالات المكتشفة لرصد تطوراتها وإعداد التقارير النهائية.
7.مراقبة التأثير المناعي للمضادات الحيوية على الجراثيم بالنسبة للحالات المكتشفة.
8.مراقبة اتجاهات ونماذج مقاومة أو قبول المضادات الحيوية.
9.وضع آلية لدراسة الجراثيم المقاومة و متابعتها.
10.اكتشاف حالات ضعف المناعة المستهدفة لعدوى المستشفى.
11.متابعة تطبيق الوسائل الوقائية ومنها مراقبة صحة الفريق الطبي والتطعيم الوقائي.
12.وضع برنامج لمتابعة ومراقبة أماكن العزل أو التي تتبع فيها إجراءات أو تعليمات خاصة بهذا الخصوص.
13.مراجعة وتقييم سياسات مراقبة صحة العاملين وصحة البيئة ومراقبة التغذية.
14.مراجعة وتقييم لسياسات التشغيل وإجراءات العمل المستخدمة ذات العلاقة (أساليب التنظيف والتعقيم).
15.مراجعة وتقييم للمعايير القياسية التي تحكم نوعية الخدمات والمتطلبات من القوى العاملة والتجهيزات.
16.إعداد التقارير والتوصيات المتعلقة بمعالجة مشاكل البيئة بما يتلاءم ومتطلبات مكافحة العدوى في المستشفى.

طريقة عمل اللجنة:

1.تجتمع اللجنة شهريا بصفة دورية، كما تجتمع بصفة طارئة بناء على دعوة من رئيس اللجنة.
2.تقوم اللجنة بإعداد لائحة الإجراءات التي تنظم أعمالها وتشمل أسلوب تنظيم جداول العمل وعقد الجلسات وإعداد المحاضر واعتمادها ومتابعة تنفيذها وجميع أعمال السكرتارية الخاصة باللجنة.
3.تستعين اللجنة بمن تراه من المختصين للاشتراك في مناقشة أي موضوع مدرجاً على جدول أعمالها.
4.يتم تشكيل فريق عمل من أعضاء اللجنة برئاسة أخصائي الميكروبيولوجي وعضوية كل من ممرض أو ممرضة مكافحة العدوى والمراقب الصحي لإنجاز الأعمال اليومية المتكررة ذات العلاقة بمهام اللجنة 

Medical Records Committee

تقوم اللجنة بمراقبة ومتابعة التطور في نظام تسجيل المعلومات الطبية في المستشفى وملائمتها ومطابقتها للمعايير التي وضعتها الهيئة العامة للإعتماد و الرقابة الصحية في مجال إجراءات التسجيل والنماذج اللازمة للتسجيل وكذلك الإجراءات المرتبطة بالسجلات الطبية وتقييم دقة واستكمال المعلومات والتسجيل فيها.

الهدف:

متابعة العمل على السجلات الطبية لضمان اكتمال السجل الطبي والعمل على تطوير العمل حسب معايير وتعليمات الهيئة العامة للإعتماد و الرقابة الصحية.

تشكيل اللجنة:

1.مدير مركز المعلومات رئيساً
2.مدير العيادات عضواً
3.مدير العمليات عضواً
4.مدير التمريض عضواً
5.مديري الإدارات أعضاء
6.رئيس قسم السجلات عضواً ومنسقاً لأعمال اللجنة
7.موظف سجلات سكرتيرا للجنة

مهام اللجنة:

1.تطبيق أنظمة وتعليمات ومعايير اعتماد المستشفيات الصادرة عن الهيئة العامة للإعتماد و الرقابة الصحية ، وبشكل خاص تحديد بنية السجل الطبي وأشكاله وطرق حفظ المعلومات واستردادها واكتمال الملف والحفاظ على سريته.
2.تدقيق سير العمل ومتابعته لضمان جودة توثيق جميع ما يتعلق بالمرضى من بيانات.
3.إجازة جميع أنواع النماذج التي تدخل في الملفات الطبية.
4.تحديد أوجه القصور في العمل ووضع أسس المعالجة وذلك بإتباع الطرق التنظيمية المتبعة.
5.الاستفادة من الوسائل التقنية الحديثة لنظام السجلات والعمل على استخدامها وتطويرها.
6.مراجعة احتياجات القسم ووضع التوصيات اللازمة.
7.متابعة العمل وتدريب العاملين على قائمة الاختصارات الطبية المعتمدة و الممنوعة.

طريقة عمل اللجنة:

1.تجتمع اللجنة شهريا بصفة دورية، كما تجتمع بصفة طارئة بناء على دعوة من رئيس اللجنة.
2.تقوم اللجنة بإعداد لائحة الإجراءات التي تنظم أعمالها وتشمل أسلوب تنظيم جداول العمل وعقد الجلسات وإعداد المحاضر واعتمادها ومتابعة تنفيذها وجميع أعمال السكرتارية الخاصة باللجنة.
3.تستعين اللجنة بمن تراه من المختصين للاشتراك في مناقشة أي موضوع مدرجاً على جدول أعمالها

Surgical Case Review Committee

الهدف:

التأكد من سلامة القرار بالتدخل الجراحي وفقا للبراهين و الأدلة الطبية العالمية و المتطلبات الواردة في معايير الهيئة العامة للإعتماد و الرقابة الصحية لاعتماد نظم المستشفيات.

تشكيل اللجنة:

1.رئيس قسم الجراحة رئيساً
2.رئيس غرف العمليات عضواً
3.رئيس قسم الباطنة عضواً
4.رئيس قسم العناية المركزة عضواً
5.طبيب تخدير وإنعاش عضواً
6.مدير الجودة عضواً
7.مدير التمريض عضواً
8.طبيب مقيم عضواً 
9.سكرتير طبي سكرتير اللجنة

مهام اللجنة:

1.دراسة جميع الإجراءات الجراحية وكذلك التي يتم فيها استئصال أو استخراج أنسجة (العينات الجراحية) لأغراض تشخيصية وذلك لمقارنة التشخيص المبدئي مع نتيجة عينه الأنسجة، للتأكد من كفاءة العمل الطبي الجراحي.
2.دراسة وتحليل الإجراءات ذات العلاقة بالعينات والتي لا يمكن الحكم عليها من خلال طب علم الأمراض فقط.
3.دراسة الإجراءات التي لا علاقة لها بالعينات وفقا لمعايير معتمدة لتقييم جدوى القيام بالعملية الجراحية ويتم رفع جميع الحالات إلى رئيس القسم المعني لدراستها.
4.رفع نتائج الدراسات إلى رئيس القسم والأطباء ذوي العلاقة.
5.الترتيب لعرض الحالات الصعبة والمعقدة إلى اجتماع قسم الجراحة.
6.استعراض ودراسة الإجراءات الخاصة بالتشخيص والتدخل في الحالات الجراحية الكبرى ، القسطرة القلبية, منظار الشعب الهوائية, والمناظير الأخرى.
7.التنسيق مع عضو لجنة مراجعة المراضة والوفيات لمناقشة أي حالة.
8.الترتيب مع اللجان المختصة لدراسة إجراءات التدخل المباشر التي قام بها أعضاء القسم وتشمل المناظير المختلفة، مناظير الشعب الهوائية، فحص الأنسجة الحية، وغيرها من الإجراءات التشخيصية الخاصة ويتولى رئيس القسم مسؤولية دراسة جميع الصعوبات والتأثيرات الجانبية لهذه الإجراءات المتخصصة كما يتم عرض هذه المشاكل ومناقشتها في اجتماعات القسم المخصصة لذلك.

طريقة عمل اللجنة:

1.تجتمع اللجنة شهرياً وبصفة دورية لمناقشة المواضيع المدرجة على جدول أعمالها كما تجتمع بصفة طارئة بناء على دعوة من رئيس اللجنة.
2.تقوم اللجنة بإعداد اللائحة الإجرائية التي تنظم أعمالها وتشمل أسلوب تنظيم جداول العمل وعقد الجلسات وإعداد المحاضر واعتمادها ومتابعة تنفيذها وجميع أعمال السكرتارية الخاصة باللجنة.
3.تستعين اللجنة بمن تراه مناسباً من المختصين للاشتراك في مناقشة أي موضوع من المواضيع المدرجة على جدول أعمالها  

Nursing Committee

إن وجود لجنة ضمان جودة الجهاز التمريضي ومشاركتها في الأنشطة الأخرى لبرنامج ضمان الجودة تؤكد على أن دراسة الرعاية التمريضية جزء لا يتجزأ من النظام الشامل لضمان الجودة.

الهدف:

التأكد من جودة الرعاية التمريضية وفعاليتها ودراستها وتقييمها وتطويرها بانتظام.

تشكيل اللجنة:

1.مديرة  التمريض رئيساً
2.رئيس قسم الباطنة عضواً
3.رئيس قسم الجراحة عضواً
4.رئيس قسم الإسعاف والطوارئ عضواً
5.رئيس قسم العمليات عضواً
6.ممرضة أخصائية عضواً ومنسقاً لأعمال اللجنة
7.ممرضة سكرتيرا للجنة

مهام اللجنة:

1.وضع وتطوير وتبني خطة لضمان جودة الرعاية التمريضية وتحسين إنجاز أداء فريق التمريض.
2.تحديد مجالات العناية المهمة وتطوير معايير وأساليب الإشراف على الخدمات التمريضية وتقييمها.
3.اتخاذ الإجراءات اللازمة لتصحيح أوجه القصور وتقييم مدى فعالية تلك الإجراءات.
4.التنسيق بين أنشطة تقييم خدمات التمريض وأنشطة ضمان جودة جهازي المستشفى التمريضي والطبي كلما كان ذلك ممكناً.

طريقة عمل اللجنة:

1.تجتمع اللجنة شهرياً وبصفة دورية لمناقشة المواضيع المدرجة على جدول أعمالها كما تجتمع بصفة طارئة بناء على دعوة من رئيس اللجنة.
2.تقوم اللجنة بإعداد اللائحة الإجرائية التي تنظم أعمالها وتشمل أسلوب تنظيم جداول العمل وعقد الجلسات وإعداد المحاضر واعتمادها ومتابعة تنفيذها وجميع أعمال السكرتارية الخاصة باللجنة.
3.تستعين اللجنة بمن تراه مناسباً من المختصين للاشتراك في مناقشة أي موضوع من المواضيع المدرجة على جدول أعمالها 

 Safety & Risk Management Committee

تعنى هذه اللجنة بتأمين بيئة داخلية في المستشفى آمنة من كل المخاطر لكلٍ من مقدم ومتلقي الخدمة والزوار أثناء تواجدهم في هذه المؤسسة الصحية.

الهدف:

تنسيق الجهود للحفاظ على سلامة بيئة المستشفى وإيجاد برنامج إدارة مخاطر فعال ويعتمد عليه.

تشكيل اللجنة:

1. مدير الصيانة رئيسا
2. مدير  التمريض عضوا
3. رئيس قسم الباطنة عضوا
4. رئيس قسم العناية المركزة عضوا
5. رئيس قسم الجراحة عضوا
6. رئيس قسم الأشعة عضواً
7. رئيس  المختبر عضواً
8. مهندس طبي عضواً
9. رئيس الخدمات العامة عضوا
10. فني صيانة طبية عضوا 
11. سكرتير اللجنة ( مسؤول  الأمن والسلامة عضوا ومنسقاً لأعمال اللجنة )

مهام اللجنة:

1. التعرف على قوانين الصحة العامة والسلامة المهنية وطرق الوقاية منها  بجميع انواعها على سبيل المثال:-

• البشرية  ، الهندسية ، الميكانيكية و الكهربائية. 
• الفيزيائية  مثل الضجيج  الاهتزاز الإضاءة  الحرارة (السخونة والبرودة)، البيئة الحرارية ، التهوية ، الإشعاع
• الكيميائية مثل التعرف على أماكن تواجد  المواد الكيميائية في المستشفى وطرق الوقاية منها.  
• البيولوجية .

2. تحليل البيانات المتعلقة بأنشطة إدارة السلامة والمخاطر بما في ذلك تقارير الحوادث الطارئة وشكاوي المرضى والمراجعين والزوار والعاملين وغيرها من مصادر المعلومات ذات العلاقة.
3. دراسة مدى تأقلم الموظفين مع سياسات وإجراءات السلامة.
4. الإشراف على اتباع لوائح ونظم المستشفى والمعايير والنظم القانونية والتشريعية.
5. الإشراف على إدارة التحكم الداخلي من تقييم ومتابعة وإشراف على المواد والنفايات الخطرة وعلى عملية التخلص منها بطريقة آمنة, وكذلك الحفاظ على صحة البيئة المحيطة والتقليل من خطر التعرض للنفايات الطبية وما تحويها، ويشتمل ذلك التدريب الوظيفي أثناء العمل للذين يتعاملون مع المواد الخطرة وعل عقد الندوات وإصدار النشرات حول هذا الموضوع.
6. وضع التوصيات المتعلقة ببرامج وسياسات وإجراءات تقييم السلامة والمخاطر.
7. التعريف بقواعد السلامة الشخصية وتقديم الدعم لتنمية المهارات الشخصية في مختلف الكوارث المتوقعة.
8. وضع خطة للطوارئ (بالمشاركة مع الدفاع المدني) ومراقبة تنفيذها وتقويمها باستمرار.
9. تقييم الوضع الحالي للمستشفى في عملية التخلص من النفايات ومراجعة الموارد المتاحة وبدائل التحسين.

 (النفايات الطبية الخطرة: تشمل النفايات الطبية بقايا الأجزاء البشرية والحيوانية وسوائل الجسم في ذلك الدم ومشتقاته والإفرازات البشرية والملابس الملوثة والمسحات والحاقن والأدوات الملوثة والأدوية التالفة أو منتهية الصلاحية والمواد الكيمائية والمواد المشعة الخطرة على الصحة ما لم تكن مصنفة خلاف ذلك).

طريقة عمل اللجنة:

1. تجتمع اللجنة شهرياً وبصفة دورية لمناقشة المواضيع المدرجة على جدول أعمالها كما تجتمع بصفة طارئة بناء على دعوة من رئيس اللجنة.
2. تقوم اللجنة بإعداد اللائحة الإجرائية التي تنظم أعمالها وتشمل أسلوب تنظيم جداول العمل وعقد الجلسات وإعداد المحاضر واعتمادها ومتابعة تنفيذها وجميع أعمال السكرتارية الخاصة باللجنة.
3. تستعين اللجنة بمن تراه مناسباً من المختصين للاشتراك في مناقشة أي موضوع من المواضيع المدرجة على جدول أعمالها.

 Mortality and Morbidity Review committee

إن الاجتماعات المتعلقة بمعدلات الوفيات والمراضة تجرى بغرض إتاحة الفرصة للدراسة التفصيلية والدقيقة لما يتعلق بهذين الأمرين ذوي الأهمية السريرية في تطوير الأداء الطبي في المستشفى من خلال انخفاض معدل الوفيات.

الهدف:

التعرف على المشكلات ذات العلاقة بملائمة الإجراءات السريرية (التشخيص وتدبير المريض والعلاج ...الخ) ودراسة الحالات الجراحية وإجراءات التشخيص بشكل عام، ومراجعة حالات الوفيات الحاصلة من أخطاء تقنية غير مقصودة داخل المستشفى وتقديم نوعية افضل من الخدمات للمرضى وتطوير الأداء الطبي في المستشفى لخفض معدل الوفيات.

تشكيل اللجنة:

1.المدير الطبي رئيساً
2.رئيس قسم الباطنة عضواً
3.رئيس قسم العناية المركزة عضواً
4.رئيس قسم الطوارىء عضواً
5.رؤساء الأقسام الطبية الأخرى حسب اختصاص المستشفى.
6. أخصائي طب شرعي عضواً
7.رئيس قسم الجراحة عضواً
8.أخصائي مختبر عضواً
9.أخصائي جودة عضواً 
10.سكرتير طبي سكرتيراللجنة

مهام اللجنة:

1.مراجعة الحالات التي يوجد فيها اختلاف غير مقبول بين تشخيص المريض السريري، والتشخيص النهائي بعد التدخل الجراحي أو الاستقصائي ذو الطبيعة التقنية والتي تحتاج إلى تخدير مثلاً.
2.مراجعة الحالات التي يعود فيها المريض لغرفة العمليات لنفس السبب في أي وقت.
3.مراجعة الحالات التي يعود فيها المريض إلى غرف العمليات خلال 72 ساعة.
4.مراجعة الحالات التي يعود فيها المريض إلى قسم الطوارىء خلال 24 ساعة.
5.مراجعة الحالات يحدث فيها مضاعفات أثناء أو بعد العمل الجراحي.
6.مراجعة الحالات التي يحدث فيها مضاعفات أثناء تقديم الرعاية الطبية.
7.مراجعة أي حالة وفاة في المستشفى.
8.جمع تقارير الأخطاء وتقارير الحدوث وكذلك تقارير الوفاة وتقارير الأخطاء ورفعها للجنة الجودة في المستشفى.

طريقة عمل اللجنة:

1.تجتمع اللجنة شهرياً وبصفة دورية لمناقشة المواضيع المدرجة على جدول أعمالها كما تجتمع بصفة طارئة بناء على دعوة من رئيس اللجنة.
2. تقوم اللجنة بإعداد اللائحة الإجرائية التي تنظم أعمالها وتشمل أسلوب تنظيم جداول العمل وعقد الجلسات وإعداد المحاضر واعتمادها ومتابعة تنفيذها وجميع أعمال السكرتارية الخاصة باللجنة.
3.تستعين اللجنة بمن تراه مناسباً من المختصين للاشتراك في مناقشة أي موضوع من المواضيع المدرجة على جدول أعمالها 

 Education Resources and Training Committee

تعنى هذه اللجنة بتحديد وتأمين متطلبات التدريب، واعداد الخطط والبرامج اللازمة للتدريب حسب الفئات المختلفة، ومتابعة الأنشطة العلمية اللازمة للعاملين في داخل وخارج المؤسسة الصحية للإستفادة منها قدر المستطاع.

الهدف:

رفع المستوى العلمي الأكاديمي و الإكلينيكي لجميع العاملين بالمستشفى.

تشكيل اللجنة:

1.مدير الخدمات الطبية (أو مدير المستشفى) رئيساً
2.رئيس قسم الباطنة عضواً
3.رئيس قسم الجراحة عضواً
4.رئيس قسم النساء والولادة عضواً
5.رئيس قسم الأطفال عضواً
6.رئيس قسم التخدير عضواً
7.رئيس قسم التأهيل الطبي عضواً
8.رئيس قسم الأشعة عضواً
9.رئيس قسم الطوارىء عضواً
10.رئيس قسم العناية المركزة عضواً
11.رئيس قسم المختبر عضواً
12.رئيس قسم المختبر وبنك الدم عضواً
13.مدير المكتبة عضواً ومنسقا لأعمال اللجنة
14.سكرتير طبي سكرتيرا للجنة

مهام اللجنة:

1.التأكد من وجود برامج التدريب والتعليم المستمر في المستشفى وتطبيقها.
2. تأمين المواد التعليمية.
3.تنظيم البحوث ومتابعتها.
4. الإشراف على برامجأطباء الإمتياز و الأطباء المقيمين.
5.اتباع سياسات التدريب النوعية مثل التدريب على رأس العمل.
6.تنظيم المحاضرات والبرامج الاعتيادية التعليمية وورش العمل.
7.متابعة تجهيز المكتبة بالكتب اللازمة والمواد التعليمية الأخرى.
8.تأمين الاتصال بالانترنت.

طريقة عمل اللجنة:

1.تجتمع اللجنة شهرياً وبصفة دورية لمناقشة المواضيع المدرجة على جدول أعمالها كما تجتمع بصفة طارئة بناء على دعوة من رئيس اللجنة.
2. تقوم اللجنة بإعداد اللائحة الإجرائية التي تنظم أعمالها وتشمل أسلوب تنظيم جداول العمل وعقد الجلسات وإعداد المحاضر واعتمادها ومتابعة تنفيذها وجميع أعمال السكرتارية الخاصة باللجنة.
3.تستعين اللجنة بمن تراه مناسباً من المختصين للاشتراك في مناقشة أي موضوع من المواضيع المدرجة على جدول أعمالها.

 Utilization Management Committee

الهدف:

الهدف الرئيسي لهذه اللجنة هو إدارة الموارد بالشكل الأمثل والتقليل من الفاقد.

تشكيل اللجنة:

1.مدير المستشفى رئيساً
2.رئيس قسم المعامل و بنك الدم عضواً
3.مدير الشؤون الإدارية و المخازن أعضاء
4.رئيس التمريض عضواً
5.رئيس قسم الصيدلية عضواً
6.مدير التموين الطبي عضواً و منسقاً لأعمال اللجنة
7.سكرتير طبي سكرتيرا للجنة

مهام اللجنة:

1.دراسة استعمالات جميع الموارد وفقاً للمتطلبات التي وردت في معايير الهيئة العامة للإعتماد و الرقابة الصحية لضمان الاستخدام الفعال.
2.بحث وتقييم جميع عمليات التوريد و سلاسل الإمداد.
3.دراسة أساليب طلبات الشراء وفقا لمعايير موضوعه ومتفق عليها وذلك بواسطة لجنة الجهاز الطبي.
4.مراجعة وتطوير سياسات وإجراءات العمل واستخدام أدلة العمل المعتمدة من الهيئة العامة للإعتماد و الرقابة الصحية.
5.حفظ ورفع التقارير الخاصة بالتوصيات والإجراءات التي يتم اتخاذها والمعلومات الإحصائية.
6.ضمان الاستفادة من الإمكانيات وضبط التكاليف.

طريقة عمل اللجنة:

1.تجتمع اللجنة شهرياً وبصفة دورية لمناقشة المواضيع المدرجة على جدول أعمالها كما تجتمع بصفة طارئة بناء على دعوة من رئيس اللجنة.
2. تقوم اللجنة بإعداد اللائحة الإجرائية التي تنظم أعمالها وتشمل أسلوب تنظيم جداول العمل وعقد الجلسات وإعداد المحاضر واعتمادها ومتابعة تنفيذها وجميع أعمال السكرتارية الخاصة باللجنة.
3.تستعين اللجنة بمن تراه مناسباً من المختصين للاشتراك في مناقشة أي موضوع من المواضيع المدرجة على جدول أعمالها

يعتمد مركز الاورام جامعة المنصورة  في وضع الخطط علي معايير الهيئة العامة للاعتماد والرقابة الصحية  GAHAR حيث تتطلب المعايير وجود ٦ خطط وهي 

1-الخطة الاستراتيجية لمركز الاورام 2020 -2025

2- خطة التوظيف السنوى

3- الخطه العامة للاعتماد

4- خطة تحقيق الاهداف

5- خطة تنفيذ مهام تسجيل المركز فى الهيئة العامة للعاتماد والرقابة الصحية

6- خطة جودة وسلامة المريض

7- خطة التعامل مع الادوية عالية الخطورة والمواد الكيميائية الخطرة

8- خطة صيانة المبنى

9- خطة التخلص من النفايات

10- خطة الكوارث والازمات 

تعليمات العمل 

هى الوثيقة الاكثر تفصيلا والأکثرتخصيصا من جميع وثائق المستشفى، تقوم هذه الوثيقة بوصف تعليمات العمل بالتفصيل وكيفية تنفيذ مهام معينة. وتكون تعليمات العمل مكتوبة من قبل الأشخاص الذين يؤدون العمل الفعلي. وتتطلب أن تكون تعليمات العمل المكتوبة هي فقط التعليمات التي تضيف قيمة حقيقية للمستشفى

ومنها على سبيل المثال :-

1- تعليمات عمل مكافحة العدوى

2- تعليمات عمل النظافة والفندقة

3- تعليمات عمل التعقيم 

4- تعليمات عمل هيئة التمريض

5- تعليمات عمل الامن  

مؤشرات الاداء KPI

 هي إحدى أدوات قياس وتقييم أداء المؤسسات  على المدى الطويل، كما تستخدم لقياس التقدم الذي أَحُرِّز في عملية معينة.

لم تعد الغاية من بناء ووضع مؤشرات للأداء هي اعطاء نظرة عامة للادارة عن مسار العمليات  بشكل عام، وإنما تطور مفهومها وباتت تستخدم لغاية قياس نتائج تحقيق الأهداف، وقد جاء هذا التطور نتيجة زيادة الاعتماد على مؤشرات الأداء بشكل ملحوظ بعد ان بات جزءاً محوريا من التخطيط الاستراتيجي، باعتبار أن هذه المؤشرات هي الموازين والمقاييس التي يفترض ان تستقى من الأهداف الاستراتيجية من خلال ترجمة تلك الأهداف إلى برامج واجراءات وسياسات وانشطة يقوم جوهر قياس مدى فعاليتها وكفائتها في تحقيق الأهداف الموضوعة لأجلها.

إنّ عملية التقييم هي عبارة عن نشاط إداري يقيس بدقة مدى تحقيق الأهداف والغايات المطلوبة،

تمتلك وحدة ضمان   الجودة فريق ذو خبره كبيره في عملية التدريب علي تطبيق وتنفيذ الوثائق  من خلال وضع خطة للتدرب علي تطبيق المعايير  والوثائق بداية من 

١- قراءة المعايير

٢- تحديد السياسات والاجراءات والبرامج والخطط

٣- التدريب علي كيفية كتابة السياسات والاجراءات والبرامج

٤- التدريب علي انشاء خرائط التدفق لعمليات المستشفي 

٥- التدريب علي كتابة اجراءات العمل

٦- التدريب علي تكويد الوثائق 

٧- التدريب علي تفعيل السياسات والاجراءات في الاقسام

٨- التدريب علي المراجعات الداخلية

٩- التدريب علي تنفيذ خطة المراجعات الداخلية

١٠- التدريب علي كيفية اكتشاف الاخطاء وعمل الاجراءات التصحيحية

١١- التدريب علي استخدام ادوات الجودة لعملية التحسين المستمر

١٢- التدريب علي عمل مؤشرات الاداء 

١٣- التدريب علي تحليل البيانات 

١٤- التدريب علي عمل مشاريع التحسين

 ١٥- التدريب علي انشاء الملف الطبي

١٦- التدريب علي عمل البرتوكولات